Les contrôles de la CPAM

CE QUE LE RAPPORT DE LA COUR DES COMPTES SIGNIFIE POUR LES INFIRMIERS PRIVÉS

La CPAM est dans le collimateur des infirmiers privés depuis le rapport de contrôle de la Cour. A l’automne, le service de lutte contre les fraudes des régimes d’assurance maladie entamera une campagne de contrôle contre les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes.

LES CONTRÔLES DE LA CPAM AUPRÈS DES INFIRMIERS LIBÉRAUX

La CPAM utilise une série d’algorithmes pour contrôler les professionnels de la santé, qui tiennent compte des dénonciations de patients et de collègues, ainsi que de paramètres commerciaux comme le chiffre d’affaires ou le nombre de cas d’AIS/AMI. Le contrôle peut également être aléatoire, c’est-à-dire que tout le monde a une chance égale d’être sélectionné… comme à la loterie !

Le processus de contrôle se déroule sur 3 ans, et en cas de fraude, il peut être étendu à 5 ans. Il existe différentes méthodes de contrôle, allant de la simple vérification des ordonnances et des relevés de facturation, aux inspecteurs de la CPAM qui évalueront vos compétences en matière de soins et le temps passé avec les patients. D’autres moyens de contrôle comprennent des appels à des amis ou à des membres de la famille des patients ainsi que des questions générales sur vos capacités de mémoire et celles de vos patients (n’oubliez pas que nous parlons de personnes âgées qui peuvent avoir des troubles de la mémoire).

Si une erreur est commise, vous ne pourrez pas la corriger car les caisses d’assurance maladie contrôlent sans prévenir. Nous vous recommandons de suivre les formations expertes de la NGAP et d’Enzym pour être sûr d’être “au clair” et serein dans votre facturation.

PAIEMENTS INDUS ET PÉNALITÉS RÉCLAMÉS

Une fois la fraude prouvée, l’indu est calculé sur 3 à 5 ans. Une simple multiplication fait l’affaire : par exemple “2AIS3Xnombre de jours travaillésX3” qui s’additionne rapidement… Dans tous les cas, l’indu doit être payé, ce qui est plus aléatoire ce sont les pénalités.

La commission des pénalités – composée du directeur de la CPAM, de la MSA, d’un représentant des usagers et de représentants de chaque syndicat d’infirmiers libéraux – décide du paiement des pénalités après discussion et vote à l’unanimité. Avant de prendre sa décision, la commission examine les preuves évidentes de l’intention de frauder ou de la mauvaise foi ainsi que les éventuels défauts de comparution.

En conclusion, les demandes frauduleuses font l’objet d’un remboursement et d’amendes pouvant atteindre 200 % du montant versé.

COMMENT LA CPAM PROCÈDE-T-ELLE POUR INITIER UN CONTRÔLE ?

La CPAM vous informe d’un contrôle à venir par courrier recommandé.

Récemment, la CPAM a envoyé des courriers aux infirmières et infirmiers libéraux leur proposant une rencontre “pour échanger sur leur pratique quotidienne, ainsi que sur leur facturation pour l’année 2016.” Le but de cette démarche est de mieux comprendre l’évolution des soins infirmiers dans votre secteur. Malgré son aspect poli, cette “invitation” est en réalité une sommation pour analyser vos pratiques et récupérer de l’argent qui sera multiplié sur 3 à 5 ans.

Il s’agit d’une réunion importante pour tous ceux qui veulent s’assurer qu’ils tirent le meilleur parti de leur carrière d’infirmier. Vous pouvez vous adresser aux syndicats d’infirmiers libéraux (ONSIL, FNI, Convergence infirmière, SNIIL) pour obtenir soutien et représentation. Quel que soit le syndicat que vous choisissez, il vous fournira les conseils et les ressources dont vous avez besoin pour défendre votre profession.

Source : www.enzym.fr