Contrôle CPAM
En cas de contrôle de la CPAM, le médecin conseil va contrôler :
les infirmiers :
- Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été réalisés par l’infirmier libéral
- Si la durée de trente minutes pour les soins infirmiers AIS 3 a bien été respectée
- Si les actes ont été correctement côtés et n’ont pas fait l’objet de double facturation
- Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par l’infirmier libéral
les kinés :
- S’il existe des facturations d’AMK 8, AMK 9, AMK 10 au lieu d’AMK 6
- Si les actes remboursés par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ont été effectués par le masseur-kinésithérapeute
- Si les soins effectués par le masseur-kinésithérapeute n’ont pas fait l’objet d’une double facturation
- Si la date communiquée auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie correspond bien à la date de réalisation des soins par le masseur-kinésithérapeute
Charte du contrôle d'activité et voie de recours
Charte du contrôle d'activité
Annexe N°1 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie
Charte du contrôle d'activité
Annexe N°2 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie
Charte du contrôle d'activité
Annexe N°3 de la Charte du contrôle de l'activité des professionnels de santé par l'Assurance maladie
Voie de recours
Voie de recours des professionnels de santé contre les procédures mises en oeuvre par les organismes d'Assurance Maladie
Contrôle CPAM : comprendre le processus
Les infirmiers / infirmières libéraux et les kinésithérapeutes font de plus en plus l’objet de contrôles de la CPAM pour le recouvrement des indus. Mieux comprendre le processus de ces contrôles et savoir comment s’y préparer peut éviter beaucoup de stress et de pénalités.
Pourquoi un contrôle de la CPAM ?
Après analyse de la facturation et tarification de vos actes de soins, la CPAM peut déclencher un contrôle si elle estime qu’il y a des anomalies dans votre activité. Un contrôle peut également avoir lieu à la suite d’une plainte ou d’un signalement.
Les deux types de contrôles CPAM
Il existe deux types de contrôle, réalisés par la caisse d’Assurance Maladie compétente et/ou par le Service du contrôle médical.
Le contrôle administratif, qui vérifie :
• La conformité de la facturation par rapport à l’activité du professionnel de santé, et par rapport aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur.
• Le respect des obligations administratives en lien avec la profession.
• La cohérence des dépenses et dépassements d’honoraires présentés au remboursement au regard de la réglementation en vigueur.
Et le contrôle médical, qui vérifie les activités relatives à la prescription et à l’application de la tarification des actes.
Examen des documents
La CPAM procède à un examen détaillé de tous les documents fournis par le professionnel de santé. Cela inclut notamment la vérification de la conformité des feuilles de soins avec les prescriptions médicales, la validation des codes de facturation utilisés. Toute anomalie fait l’objet d’un examen approfondi.
À la fin de l’examen, l’agent de la CPAM peut identifier des indus, c’est-à-dire des paiements indus ou des erreurs de facturation.
La notification d’indus CPAM
Dans le cadre d’un contrôle, le professionnel de santé peut recevoir une notification d’indus de la CPAM, si cette dernière constate des anomalies de facturation.
En effet, après examen des différents documents liés à l’activité du professionnel, l’agent de la CPAM peut détecter des indus (paiements non fondés, erreurs de facturation, dépassements d’honoraires non autorisés…) Les indus peuvent être la conséquence d’erreurs de codage des actes, mais peuvent aussi résulter d’une fraude (*) délibérée.
Les recours face à une notification d’indus CPAM
Si un professionnel de santé n’est pas d’accord avec les conclusions du contrôle de la CPAM, il a le droit de faire appel de la décision. Le processus de recours implique généralement la présentation de preuves supplémentaires ou la présentation d’arguments contre les conclusions de la CPAM. Il est recommandé d’être assisté, la procédure étant longue, fastidieuse et onéreuse.
Se faire aider en cas de contrôle
Les contrôles de la CPAM sur les indus sont malheureusement une réalité de plus en plus courante pour de nombreux professionnels de santé libéraux, notamment les infirmiers libéraux et les kinésithérapeutes. En se faisant aider dans le cadre d’un contrôle de la CPAM, les infirmiers libéraux et les kinésithérapeutes peuvent appréhender de façon plus sereine cette procédure de recouvrement d’indus. Cela permet non seulement de défendre ses droits de façon efficace, mais aussi de protéger sa réputation professionnelle.
Une assurance qui vous protège en cas de contrôle de la CPAM
Recovery Assurance est la seule protection couvrant les infirmiers et kinésithérapeutes libéraux des indus, d’un contrôle et d’un redressement de la CPAM. Nous assurons les aléas et les conséquences financières d’un redressement suite à un contrôle d’activité. Nous accompagnons nos assurés tout au long du contrôle, et nous prenons notamment en charge :
Les frais de défense, les frais de conseils liés à un contrôle fiscal, mais aussi les frais de soutien psychologique, les dépenses courantes en cas de gel d’actif…
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(*) Définition de la fraude : Sont qualifiés de fraude les faits illicites au regard des textes juridiques, commis intentionnellement… En savoir plus
