Recovery Assurance
Nos garanties en cas de contrôle de la CPAM
Garantie des conséquences du Redressement
La garantie a pour objet d’assister l’Assuré dans le cadre du Redressement opéré par l’Assurance Maladie en cas de Contrôle dont les Assurés peuvent faire l’objet pendant la période d’assurance.
A ce titre, l’Assureur vérifie la légitimité et le bien-fondé du contrôle et prend en charge le remboursement des conséquences pécuniaires du Redressement et les frais de défense à l’exclusion des majorations et/ou pénalités, sous réserve de l’application des Exclusions.
La garantie “Garantie des conséquences du Redressement” est assurée dans la limite du plafond de garantie et de deux Contrôles par période d’assurance et après déduction de la franchise.
Il faut entendre par « Contrôle »
Contrôle opéré par l’Assurance Maladie portant sur le respect de la nomenclature générale des actes professionnels et des conventions liant aux caisses les infirmiers libéraux, les pharmaciens, les masseurs kinésithérapeutes, assurés au titre du présent contrat.
Il faut entendre par « Redressement »
Correction par l’Assurance Maladie d’une insuffisance, d’une inexactitude, d’une omission ou d’une dissimulation involontaire dans la déclaration des actes de soins en contrariété avec la nomenclature générale des actes professionnels à l’exclusion de toutes taxations supplémentaires assorties de pénalités et/ou d’amendes et/ou d’intérêts de retard.
- TOUTES LES SOMMES RÉCLAMÉES PAR UNE ADMINISTRATION DÉCOULANT D’ACTES QUALIFIÉS D’INTENTIONNELS PAR L’ASSURANCE MALADIE ET/OU PAR LES JURIDICTIONS SAISIES ;
- TOUS LES LITIGES RELEVANT D’ACTIONS PÉNALES ET/OU DE CONDAMNATIONS PÉNALES ET/OU D’INFRACTIONS ;
- LES CONSÉQUENCES DE LA FAUTE INTENTIONNELLE ET/OU DOLOSIVE ET/OU MAUVAISE FOI ET/OU FRAUDE ET/OU ABUS DE DROIT DES PERSONNES PHYSIQUES ET/OU MORALES AYANT LA QUALITÉ D’ASSURÉ ;
- LES AMENDES DE TOUTE NATURE, PÉNALITÉS DE RETARD ET/OU MAJORATIONS DONT EST TENU DE S’ACQUITTER L’ASSURÉ ;
- LES CONSÉQUENCES D’UNE RECLAMATION AYANT UN CARACTÈRE REPRESSIF ET/OU VISANT À RÉPARER LE PRÉJUDICE SUBI PAR LES ORGANISMES DE RECOUVREMENT ET/OU LES CAISSES DE SÉCURITÉ SOCIALE ;
- LES CONSÉQUENCES DES CONTRÔLES DONT L’ASSURÉ A EU CONNAISSANCE AVANT LA PRISE D’EFFET DE LA PRESENTE GARANTIE OU QUI SONT SIGNALÉES À L’ASSUREUR APRÈS LA RÉSILIATION DU PRÉSENT CONTRAT ;
- TOUT REDRESSEMENT LIÉ AUX DÉFAUTS OU RETARDS DE PRODUCTION DE DÉCLARATIONS, DE FAUSSES DÉCLARATIONS, DE DÉFAUTS DE RÉPONSES AUX DEMANDES D’ÉCLAIRCISSEMENT OU DE JUSTIFICATION DEMANDÉES PAR LES ORGANISMES EN CHARGE DU CONTRÔLE.
EN CAS DE CONTRARIÉTÉ ENTRE LES PRÉSENTES EXCLUSIONS ET CELLES DES DISPOSITIONS GÉNÉRALES ET PARTICULIÈRES DE LA POLICE, LES EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES AFFERENTES À L’EXTENSION “CONSÉQUENCE DU REDRESSEMENT” PRIMERONT.
Frais de défense
Nous prenons en charge et nous remboursons les frais de défense exposés avec notre accord écrit préalable dans un cadre amiable ou devant toute juridiction, résultant de toute réclamation introduite à l’encontre des assurés personne physique pendant la période d’assurance ou la période subséquente, engageant ou susceptible d’engager leur responsabilité, et fondée sur une faute de gestion ou faute liée à l’emploi, commise au titre de leurs fonctions de dirigeants et dont les conséquences pécuniaires sont susceptibles d’être garanties au titre du présent contrat.
Il faut entendre par « frais de défense »
Les honoraires et frais divers afférents à une réclamation introduite à l’encontre des assurés et nécessaires à leur défense. Les frais de défense sont limitativement énumérés ci-après :
- Les frais et honoraires d’avocats;
- Les frais de procédure ;
- Les frais d’enquête ;
- Les frais de comparution ;
- Les frais d’expertise ;
- Les frais de défense dans le cadre d’une procédure d’extradition lorsqu’elle est officiellement notifiée aux assurés par écrit par toute autorité gouvernementale, judiciaire ou administrative, ou fait suite à leur arrestation en application d’un mandat d’arrêt délivré à leur encontre.
- LES HONORAIRES DE RÉSULTAT (« SUCCESS FEES ») ;
- LA CAUTION OU LE DÉPÔT DE GARANTIE QUE L’ASSURÉ SERAIT TENU DE PAYER DANS LE CADRE DE TOUTE POURSUITE, ENQUÊTE, INSTRUCTION OU INVESTIGATION PÉNALE QUELLE QUE SOIT LA NATURE DE CETTE CAUTION.
- LES FRAIS D’ENQUÊTE PRÉLIMINAIRE, LES FRAIS D’ASSISTANCE À LA GARDE À VUE, LES FRAIS DE CONSTITUTION DE CAUTION PÉNALE.
AU TITRE DE CETTE GARANTIE, SONT EXCLUS LES FRAIS DE DÉFENSE ENGAGÉS SANS NOTRE ACCORD ÉCRIT PRÉALABLE.
Toutefois, lorsque l’autorisation préalable écrite de l’assureur ne peut matériellement être obtenue avant l’engagement des frais de défense raisonnables et nécessaires par l’assuré dans le cadre d’une réclamation, l’assureur consentira rétroactivement au règlement de ces frais conformément au présent contrat, dans la limite maximum du montant mentionné dans les Conditions particulières par période d’assurance, sous l’intitulé « frais d’urgence ».
Expert en contradiction d'indus
Dés la réception d’une notification de redressement de la CPAM, un expert dans la constitution de votre dossier et récupération des pièces nécessaires accompagne chacun de nos assurés. Cette garantie a été conçue afin d’alléger une charge administrative conséquente afin que le professionnel de santé puisse continuer son activité sereinement en cas de contrôle.
Frais de conseils liés à un contrôle fiscal
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge et nous remboursons les frais de conseil liés au contrôle fiscal engagés pendant la période d’assurance par un assuré dirigeant personne physique pour le conseiller et l’assister lorsqu’il fait l’objet d’un examen contradictoire de sa situation fiscale personnelle consécutif à une vérification de la comptabilité de la société souscriptrice déclenchée à l’initiative de l’administration fiscale ou toute autorité équivalente à l’étranger.
Il faut entendre par « frais de conseil liés au contrôle fiscal »
Les frais limitativement énumérés ci-dessous, à condition qu’ils soient raisonnables et nécessaires, engagés avec notre accord écrit préalable par un assuré dirigeant personne physique :
- Les honoraires d’avocat;
- Les frais et dépenses engagés auprès d’un expert engagé sur les recommandations de cet avocat.
Dépenses courantes en cas de gel d’actifs
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge et nous remboursons les frais personnels de dépenses courantes engagés pendant la période d’assurance avec notre accord écrit préalable suite à toute mesure temporaire ou définitive de privation d’actifs personnels résultant de toute saisie, confiscation, mise sous séquestre ou gel de leurs droits de propriété, ordonnée par toute juridiction civile ou pénale ou toute autorité administrative résultant d’une réclamation introduite à l’encontre d’un assuré dirigeant personne physique et garantie par le présent contrat.
La prise en charge ou le remboursement de ces frais personnels de dépenses courantes intervient sous réserve que les sommes laissées à la libre disposition de l’assuré dirigeant personnes physiques aux termes de la décision administrative ou judiciaire ayant ordonné la mesure de privation d’actifs soit épuisées ou insuffisantes et que les dirigeants assurés personnes physiques n’aient pas d’autres moyens financiers pour subvenir à leurs dépenses courantes.
Cette garantie couvre uniquement les frais personnels de dépenses courantes engagés postérieurement à un délai de carence de 30 jours à compter de la date de prononcé de la mesure de saisie, confiscation, mise sous séquestre ou gel de leurs droits de propriété, et cesse à l’expiration d’un délai de 12 mois à compter du prononcé de la mesure ou à la date de révocation de la mesure si cette révocation intervient avant l’expiration de ce délai de 12 mois.
Il faut entendre par « frais personnels de dépenses courantes »
- Les frais personnels raisonnables et nécessaires de dépenses courantes que l’assuré dirigeant personne physique, continue d’assumer après toute mesure de privation de ses actifs personnels, limitativement énumérés ci-après :
- Les frais de scolarité des enfants à charge;
- Les montants des loyers ou échéances mensuelles de prêt de la résidence principale;
- Les montants des consommations mensuelles d’eau, de gaz, d’électricité, de forfaits ou abonnements téléphoniques et internet ;
- Les frais de transports publics exposés par l’assuré dirigeant, de son époux/épouse ou concubin et de ses enfants à charge pour les déplacements entre leur résidence habituelle et le lieu de travail ou de scolarité habituel ;
- Les cotisations mensuelles d’assurance de la résidence principale ainsi que des assurances personnelles.
Frais de soutien psychologique
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge et nous remboursons, en complément de toute prestation sociale dont les assurés personnes physiques pourraient être bénéficiaires, les frais de soutien psychologique engagés par un assuré dirigeant personne physique pendant la période d’assurance suite à une réclamation introduite à son encontre et garantie par le présent contrat.
Il faut entendre par « frais de soutien psychologique »
Les frais raisonnables et nécessaires engagés avec notre accord écrit préalable par un assuré dirigeant personne physique auprès de tout psychologue dûment qualifié, suite à une réclamation introduite à son encontre et garantie par le présent contrat et aux fins de lui apporter une assistance psychologique ainsi qu’à :
- Son époux(se), partenaire, concubin,
- Ses enfants.
Atteinte à la réputation
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge et nous remboursons les frais d’atteinte à la réputation engagés par un assuré dirigeant personne physique pendant la période d’assurance, et faisant suite à une atteinte à sa réputation résultant d’une réclamation introduite à son encontre et garantie par le présent contrat.
Il faut entendre par « frais d’atteinte à la réputation »
Les frais raisonnables et nécessaires engagés avec notre accord écrit préalable par un assuré dirigeant personne physique, auprès d’un professionnel des relations publiques extérieur à la société souscriptrice en vue de réparer toute atteinte à la réputation subie par cet assuré dirigeant, résultant d’articles de presse ou de toute autre information véhiculée par les médias, accessible au public, y compris sur internet et les réseaux sociaux et qui fait suite à une réclamation introduite par un tiers à son encontre et garantie par le présent contrat.
Frais pour faute non séparable
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge et nous remboursons les conséquences pécuniaires ou les frais de défense résultant de toute faute de gestion commise par un de ses dirigeants de droit ou de fait personne physique qui constitue la cause légale directe du sinistre, à condition que :
- Cette faute de gestion soit expressément jugée comme non séparable de ses fonctions par une décision d’une juridiction civile ayant autorité de chose jugée appliquant le droit français,
Et que
- Cette faute de gestion résulte d’une réclamation introduite pendant la période d’assurance ou la période subséquente à l’encontre :
– De la société souscriptrice uniquement, dès lors que la réclamation est fondée sur les mêmes faits que ceux reprochés au dirigeant exonéré antérieurement de sa responsabilité personnelle au motif que sa faute de gestion n’était pas séparable de ses fonctions ; ou
– De la société souscriptrice et du dirigeant conjointement, dès lors que la décision retient la responsabilité civile de la société souscriptrice au motif que la faute de gestion du dirigeant n’est pas séparable de ses fonctions.
- TOUTE RÉCLAMATION FONDÉE SUR OU AYANT POUR ORIGINE TOUTE ERREUR, OMISSION OU NÉGLIGENCE COMMISE DANS LE CADRE D’UNE PRESTATION DE CONSEIL OU DE LA FOURNITURE D’UN SERVICE, OU DANS LE CADRE DE LA FABRICATION, LA VENTE, L’APPROVISIONNEMENT, LA DISTRIBUTION, LA GESTION OU L’ÉTIQUETAGE DE TOUT PRODUIT ;
- TOUTE RÉCLAMATION FONDÉE SUR OU AYANT POUR ORIGINE LA DIVULGATION OU L’UTILISATION PROHIBÉE D’INFORMATIONS CONFIDENTIELLES OU DE SECRETS COMMERCIAUX, OU TOUTE ATTEINTE AUX DROITS DE LA PROPRIÉTÉ LITTÉRAIRE, ARTISTIQUE ET INDUSTRIELLE, LA CONTREFAÇON DE BREVETS, LE PLAGIAT, TOUTE ATTEINTE AUX DROITS DES MARQUES, AUX DROITS D’AUTEUR, OU AUX DROITS À LA PROTECTION DES PROGRAMMES ET PROCÉDÉS INFORMATIQUES ;
- TOUTE RÉCLAMATION FONDÉE SUR OU AYANT POUR ORIGINE UNE FAUTE LIÉE A L’EMPLOI ;
- TOUTE RÉCLAMATION ENGAGÉE PAR LA SOCIÉTÉ SOUSCRIPTRICE.
Frais de défense réclamation conjointe
Si cette garantie est mentionnée dans les Conditions particulières, nous prenons en charge ou nous remboursons les frais de défense mis à la charge de la société souscriptrice pour sa propre défense dans le cadre d’une réclamation garantie au titre du présent contrat introduite conjointement à l’encontre de la société souscriptrice et d’un ou plusieurs assurés dirigeants personnes physiques, pour autant :
- Que ces derniers soient mis en cause pour les mêmes faits,
- Et qu’ils décident d’un commun accord, en l’absence de conflit d’intérêt, de faire défense commune.
Il est précisé que les frais de défense mis à la charge de la société souscriptrice ne seront pris en charge qu’à la condition qu’ils soient exposés auprès du même avocat ou cabinet d’avocat que ceux de l’assuré dirigeant personne physique.
Dans le cas contraire, les assurés conviennent de faire leurs meilleurs efforts pour déterminer équitablement, avec le consentement préalable de l’assureur, la répartition définitive du règlement des frais de défense auxquels ils sont tenus, y compris en vertu d’une transaction conclue avec le consentement écrit préalable de l’assureur.
- TOUTES ENQUÊTES, INSTRUCTIONS OU INVESTIGATIONS PÉNALES, ADMINISTRATIVES OU DISCIPLINAIRES ;
- TOUTE RÉCLAMATION FONDÉE SUR OU AYANT POUR ORIGINE TOUTE FAUTE LIÉE EMPLOI.
Remboursement de la société souscriptrice
Dans les cas où la société souscriptrice peut légalement prendre en charge les conséquences pécuniaires des réclamations portant sur les fautes de gestion garanties au titre du présent contrat et introduites à l’encontre des assurés dirigeants personnes physiques pour la première fois pendant la période d’assurance ou la période subséquente, nous remboursons ces conséquences pécuniaires à la société souscriptrice.
