Le Sénat vient de recevoir les premières conclusions de l’action anti-fraude de l’Assurance maladie

L’Assurance maladie, pressée par la Cour des comptes et le Parlement, a enquêté sur la fraude à la fin de l’année 2020. Les premières conclusions ont été présentées mercredi 11 mai au Sénat et rapportées jeudi par Le Parisien. Deux domaines ont été examinés : les complémentaires santé (C2S) et les infirmiers libéraux.

La conclusion est que la fraude s’élève à plusieurs dizaines de millions d’euros. Pour les infirmières et infirmiers indépendants, l’Assurance maladie a passé en revue leurs factures de 2018. Résultat : la fraude a été mesurée entre 286 millions et 393 millions d’euros en 2018, la sécurité sociale ayant versé un total de 5,7 milliards d’euros cette année-là. Selon le journal Le Parisien, la majorité des fraudes sont imputables au non-respect de la nomenclature de facturation ainsi qu’à des facturations fausses ou multiples.

L’organisme estime que, pour le deuxième volet étudié, la complémentaire santé (C2S), 176,5 millions d’euros seront perdus. Le groupe a tiré au sort 10 000 dossiers et a découvert que 8,7 % des bénéficiaires dépassaient le seuil de revenu. Dans 1,22 % des cas, les revenus étaient trois fois supérieurs à la limite.

L’Assurance maladie a mis en place plusieurs moyens de protection contre ces fraudes, notamment pour les infirmiers indépendants. Par exemple, ils bénéficient d’un soutien renforcé lors de l’installation de leur cabinet, ainsi que de deux contrôles pédagogiques au cours de leur première année d’activité.

Il y aura également un nouvel outil de “datamining” qui devrait faciliter l’analyse de leurs actions ainsi que l’identification des cas à risque. Un système de ressources mensuelles (DRM) a été mis en place depuis janvier. Il permet d’extraire automatiquement les revenus des bénéficiaires auprès des organismes et des entreprises. L’assurance maladie a déclaré au Parisien : “Il ne sera plus possible de frauder sur la déclaration de salaire avec la DRM.”

Les résultats des enquêtes sur les fraudes concernant les médecins généralistes, les physiothérapeutes et les pharmaciens devraient être publiés à la fin de l’année. Ce sera le tour des chirurgiens-dentistes en 2023.

Source : Capital